A 51 year-old woman with
Ovarian tumor, morbid obesity
CaseCase
ConferenceConference
Admission date
Identification data
Chief complaint
มารับการผ่าตัดก้อนในช่องท้อง (R/O CAOvary)
4 เดือนก่อนมาโรงพยาบาลผู้ป่วยมีอาการปวดท้องน้อยด้านขวา ปวดบีบ ๆ เล็กน้อย มีอาการอาเจียน พออาเจียนแล้ว อาการปวดจะดีขึ้น มักจะปวดเวลากลางคืน เข้าใจว่าเป็นโรคกระเพาะอาหารจึงทานยาโรคกระเพาะ ซื้อมาเองแต่ไม่ดีขึ้นจึงไปพบแพทย์ที่ รพ.ชุมชน แพทย์ให้ยาฆ่าเขื้อและยาแก้ปวดมารับประทาน อาการไม่ดีขึ้น เคยคลำพบก้อนด้วยตนเองใต้สะดือ นานมาแล้ว (< 1 ปี) ไม่เจ็บไม่ปวด ขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะได้ตามปกติ ไม่อืดแน่นท้อง ไม่มีไข้น้ำหนักไม่เปลี่ยนแปลง ไม่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
2 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล (28 มีนาคม 2548) รู้สึกปวดท้องมากขึ้น มีอาการอาเจียนมากตลอดทั้งวัน ไม่มีไข้เป็นเวลากลางวัน ปวดท้องมากจนนอนไม่ได้ ต้องนั่งตลอดเวลา ทานอาหารไม่ได้ ขับถ่ายปัสสาวะ อุจจาระได้ปกติ ไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลเอกชน U/S พบถุงน้ำขนาด 14 cm. lower midline จึงมารักษาต่อที่โรงพยาบาลนครพิงค์ พบ well - circumscribed cysticmass at right lower abdomen 11*13*14 cm. จึง referมา R/O CA Ovary และที่มหาราชนครเชียงใหม่ แพทย์นัดผ่าตัดcomplete staging
Present illness
Past illness:
อายุ 17 ปี ผ่าตัดต่อเอ็น right knee
Hypertension : Poorly controlled
on ยา HCTZ (50) 1/2 tab oral OD,PC
on Atenolol (100) 1*1 oral
(Consult MED BP<170/100 ผ่าตัดได้)
Family history:Family history:
ย่าของผู้ป่วยเป็นมะเร็งปากมดลูก
Temperature 36.9 CPulse rate 72 /minRespiratoryrate 18 /minBlood pressure 140/80 mm.Hg.
Height 146 cm.Weight 93 kg.
General appearance : WNL
HEENT : WNL
Lung : WNL
Heart : WNL
Abdomen : Soft, no scar, active bowel, no gaurding, norigidity, no tenderness, liver and spleen are notpalpable mass ~ 10 cm. lower midline, no tenderness,cystic consistency, smooth surface, not fixed
Provisional diagnosis: Ovarian tumor
Physical examination:
CBC
Hb 12.2 gm%Hct 38.9 %
Platelets 538,000 per cu.mm.
Wbc 9,200 per cu.mm.
Urine exam
Sp.gr 1.025 pH 5.0
Sugar negativealbumin negative
Acetone negative
RBC 0-1 WBC 3-5 Epi 4-8
InvestigationInvestigation
Electrolytes
Na 143 mEq/LK 3.7 mEq/L
Cl 99 mEq/LCO2 26 mEq/L
FBS 99 mg%
Renal function
BUN 13.4 mg%Cr 0.8 mg%
CrCl ml/min
Liver Function
Chol 241 TP 8.3A/G 4.4/4.1
SGOT/SGPT 36/39ALP 79TB/DB 0.62/0.17
CXR,EKG WNL
Problem list
Plan : ****ชื่อ Operation
ANESTHESIA ??ANESTHESIA ??
Pre-anesthetic periodPre-anesthetic period
Evaluation
Preparation
Premedication
ส่วนสูง 146 cm และน้ำหนัก 93 kg
Vital sign :PR 72 BP 140/80
Air way assessment
Mallampati class I
Thyro-mental distant = 4FB
ฟันปลอมบน 4 ซี่กลาง โยก 1 ซี่ด้านขวา
ฟันล่างโยก 3 ซี่ขวา
Ranitidine (150)
1x1 Oral at 18.00 น. And 06.00 น.
•Metoclopamide
1x1 Oral at 18.00 น. And 06.00 น.
•Atenolol (100)
1x1 Oral at 18.00 น. And 08.00 น.
Premedication
Intra-operativeIntra-operative
managementmanagement
•GA
•CCT no. 7.5 , Frova, Fiberopticendoscope with stylet
•Thiopental, Suxamethonium,Panculonium?, Atracurium, Fentanyl
N2O:O2:Isofurane
Anesthetis plan
•PULSEOXIMETRY
•NIBP
•EKG
•URINEOUTPUT
•TEMPERATURE
MONITORINGMONITORING
ผู้ป่วยรายนี้ใช้ General Anesthesia
Preoxygenation 5 นาที
แบบ tidal volumn breathing
Thiopenthal 350+100 mg IV
Suxamethasone
100+50 mg IV
ventilation
ventilation 1 min
Intubation
(Regular 7.0 size, 20 cm depth)
maintenance
1.N2O : O2 : Isoflurane = 4 : 2 : 1
2.Tracrium 30 mg IV
3.Fentanyl 100 mg IV
สรุป ใช้ 1. Thiopental 450 mg. IV
2. Suxamethonium 150 mg. IV
3. Atracurium 105 IV
4. Fentanyl 170 IV
5. Ephedrine 6 mg.
6. Atropine 0.6 mg.
7. Fluid 5% D/S/2 600 cc.absorb 100
LRS 3,000 cc.2,500
2,600 cc.
8. Monitoring : pulse oximetry – NIBP, EKG, SpO2
nerve stimulator
urine ออก 170 cc.
blood loss 400 cc.
•Supine position
POSITIONPOSITION
IV Fluid management
1 hr = 76+304+360 = 740
2 hr = 76+152+360 = 588
3 hr = 588
4 hr = 76+360 = 436
EABL = = 604
Post Anesthetic CarePost Anesthetic Care
Admission procedure
• vital sign
• physiologic monitor
• report
Post anestheeic recovery score
Routine therapy
• vital sign ทุก 5 นาทีใน15 นาทีแรก หลังจากนั้น record ทุกๆ15 นาที
• Oxygen therapy
• warming
pain manage
- systemic opioids
- regional anesthetic technique
- nonopioids analgesic
- nonphamacologic methods
n/v
Check the level of sensation
Discharge from PACU
• recovery of sensation and movable of
the extremity
• Beware the complication
• ถ้าผู้ป่วยได้รับการsedationควรรอให้ผู้ป่วย รู้สึกตัวดีก่อน
จำหน่ายออกจาก PACU
Pathophysiology of obesity
Respiratory system
•VO2 and VCO2 rise more than people with normal bodyweight
•Mass loading of fat upon the chest wall and abdomenresulted in alteration of both static and dynamicperformance
•Most of obese patients maintain sufficient minute volumeof ventilation to retain normocarbia
Cardiovascular system
•Splenchnic blood flow is 20% higher than people withnormal body weight
•Arterial hypertension occurs more frequently in morbidlyobese patients
•The pathophysiologic effects of obesity on cardiac functionare complex
•Preload and afterload are raised
•Pulmonary circulation is also vulnerable to thepathophysiologic change
Endocrinal system and metabolic function
•Glucose tolerance is frequently impaired
•High prevalence of Diabetes mallitus
•Abnormal serum lipid profile
Gastrointestinal system
•Increased prevalence of hiatal hernia
•Increased intra-abdominal pressure
•High risk of acid aspirationpneumonitis
Airway
•High prevalence of obstructive apnea
•Airway difficulties during anesthetic performance
Management ofanesthesiaManagement ofanesthesia
Preoperative evaluation
The difficulties can be minimized by a suitable preoperativeevaluation and visit
• aware of patient’s feeling, attitude and prejudices towardobesity and avoid of condescension
•Evaluate in a thorough, nonjudgmental fashion, withparticular emphasis on the difficulties
•allow patient to detail previous adverse experience, fearand anxiety about the upcoming experience
•tell the patient about the difficulties and anesthetic plan forminimized the difficulties
•tell the patient about postoperative course
•the patient should be allowed some degree of input andchoice in the management plan
Cardiovascular system
•Hypertension
•Signs of LVF and RVF
•Signs of pulmonary hypertension
•Sites for venous access
•Sites for arterial canulation (if needed)
Investigation
•EKG,CXR abnormal exercise stess test, echo, LVEF,
pulmonary artery catheterization
•History of hypoventilation syndrome or Pickwickiansyndrome
Respiratory system
•History of hypoventilation syndrome, sleep apnea
•History of upper airway obstruction especially if associatedwithprevious anesthetic and surgery
•History of orthopnia
Investigation
•CXR
•ABG seated and supine to rule out CO2 retention and toprovide guideline for O2 administration
•PFT history of severe respiratory disease, history of smoking
Gastrointestinal and endocrinal system
•FBG correct if +ve
•Urine test for ketone correct if ketone +ve
•LFT
•Esophageal reflux?
Thank you for yourattentionThank you for yourattention