เวชระเบียนคืออะไร เวชระเบียนคืออะไร
เวชระเบียน คือ แบบบันทึกการรักษาโรค
ข้อมูลในเวชระเบียน คือ ข้อมูลการรักษาโรค มีทั้งข้อมูลของผู้ป่วย ข้อมูลของเจ้าหน้าที่ และข้อมูลของโรงพยาบาล
เวชระเบียนเป็นกรรมสิทธิ์ของโรงพยาบาล มิได้เป็นกรรมสิทธิ์ของผู้ป่วย แม้เรื่องราวที่บันทึกจะเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเป็นส่วนใหญ่
เวชระเบียนมีเพื่ออะไร เวชระเบียนมีเพื่ออะไร
เวชระเบียน มีไว้เพื่อบันทึกข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับโรคและการรักษาโรคของผู้ป่วยแต่ละคน สำหรับให้แพทย์ และ ผู้มีส่วนร่วมในการดูแลรักษาผู้ป่วย ได้อ่านและเข้าใจตรงกัน เพื่อให้เกิดผลประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ป่วย
เวชระเบียน ยังมีไว้เพื่อเป็นหลักฐานในการให้บริการรักษาพยาบาล เพื่อป้องกันการเข้าใจผิด และปกป้องโรงพยาบาลและเจ้าหน้าที่จากการถูกร้องเรียนหรือฟ้องร้อง
ข้อมูลในเวชระเบียนบ่งถึง ข้อมูลในเวชระเบียนบ่งถึง
ความรุนแรง ความรวดเร็ว และความซับซ้อนของการดำเนินโรค
เจตคติ พฤติกรรม และการให้ความร่วมมือของผู้ป่วยและญาติ
ความรู้ ความชำนาญ ความละเอียดรอบคอบ และความเอาใจใส่ของทีมงานรักษาพยาบาล
คุณภาพของโรงพยาบาล
เวชระเบียนคือเอกสารลับ เวชระเบียนคือเอกสารลับ
เวชระเบียนเต็มไปด้วยความลับ ทั้งความลับของผู้ป่วย ความลับของทีมงานรักษาพยาบาล และความลับของโรงพยาบาล
จำเป็นต้องเก็บเวชระเบียนให้มิดชิด อย่าให้ผู้ที่ไม่เกี่ยวข้องได้เข้าถึงข้อมูลในเวชระเบียน
การคัดสำเนาข้อมูลในเวชระเบียนให้ผู้ป่วยหรือญาติพึงพิจารณาอย่างรอบคอบ เลือกคัดเฉพาะส่วนที่จำเป็นเท่านั้น
เวชระเบียนผู้ป่วยนอก เวชระเบียนผู้ป่วยนอก
ข้อมูลที่ต้องบันทึก
วันที่และเวลาที่ผู้ป่วยมารับบริการ
Vital signs ที่จำเป็น
อาการสำคัญ
ประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ
ประวัติการแพ้ยาหรือสารเคมี
เวชระเบียนผู้ป่วยนอก เวชระเบียนผู้ป่วยนอก
ข้อมูลที่ต้องบันทึก (ต่อ)
ผลการตรวจที่สำคัญต่อการวินิจฉัย
การวินิจฉัย
รายละเอียดการสั่งการรักษา หรือสั่งตรวจเพิ่มเติม
คำแนะนำที่ให้
ชื่อแพทย์ผู้ตรวจ (สามารถระบุได้ว่าเป็นใคร)
เวชระเบียนผู้ป่วยนอก เวชระเบียนผู้ป่วยนอก
ข้อบกพร่องที่พบบ่อย
ไม่บันทึกสิ่งที่ควรบันทึก
ประวัติ ผลการตรวจ การวินิจฉัย การรักษา และการสั่งตรวจเพิ่มเติมไม่สัมพันธ์กัน
ใช้อักษรย่อ
อ่านลายมือแพทย์ไม่ออก
ไม่สามารถระบุชื่อแพทย์ผู้ตรวจได้
เวชระเบียนผู้ป่วยนอก เวชระเบียนผู้ป่วยนอก
แพทย์พึงระลึกเสมอว่า
ทุกสิ่งที่แพทย์สั่งอาจเกิดผลไม่พึงประสงค์ได้
ทุกสิ่งที่แพทย์สั่งมีค่าใช้จ่ายทั้งสิ้น
หน่วยงานที่รับภาระค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยมีระบบตรวจสอบที่เข้มงวด
แพทย์อาจต้องมีส่วนร่วมรับผิดชอบในกรณีเกิดการทุจริตหรือเกิดความเสียหายกับโรงพยาบาล
เวชระเบียนผู้ป่วยนอก เวชระเบียนผู้ป่วยนอก
ไตร่ตรองให้รอบคอบเมื่อสั่งการรักษาผู้ป่วย
จำเป็นจริงหรือที่ผู้ป่วยต้องได้รับยานี้
จำเป็นจริงหรือที่ผู้ป่วยต้องได้รับการตรวจนี้
อย่าสั่งการรักษาตามกระแส หรือเพื่อผลตอบแทน
การรักษาที่สั่งมีความละเอียดชัดเจนเพียงพอหรือไม่
ต้องพร้อมถูกตรวจสอบ
เวชระเบียนผู้ป่วยใน เวชระเบียนผู้ป่วยใน
แพทย์บันทึกแพทย์บันทึก
Discharge summary
Admission note
Progress note
Physician’s order
ผู้ร่วมงานบันทึกผู้ร่วมงานบันทึก
Discharge summary
Informed consent
Nurse’s note
Operation note
Delivery record
Consultation note
Anesthetic record
+
+
Admission note Admission note
History: Chief complaint, Present illness, Past history, Familyhistory, Review of systems
Physical examination: Vital signs, Significant positiveand negative findings
Provisional or differential diagnosis
Reason for admission
Plan of management
Attending physician
Progress note Progress note
แนะนำให้บันทึกแบบ S-O-A-P
ใน 3 วันแรกควรบันทึกทุกวัน หลังจากนั้นบันทึกเมื่ออาการเปลี่ยนแปลง, มีภาวะแทรกซ้อน, เปลี่ยนวิธีการรักษา, ทำหัตถการเพิ่ม และเมื่อจำหน่ายผู้ป่วย
ไม่บันทึกห้วนๆ เช่น same, O.K., normal
ลายมือต้องอ่านออก
ลงชื่อแพทย์ผู้บันทึกทุกครั้ง
Physician’s orders Physician’s orders
อย่าย่อชื่อยา เช่น Para, Doxy, M.O., E20, D5
ยาที่มีหลายขนาด ต้องระบุขนาดให้ชัดเจน
อย่าสั่งวิธีใช้กำกวม เช่น OD, prn
ลายมือต้องอ่านออก
ลงชื่อแพทย์ผู้สั่งทุกครั้ง
ระวังการใช้จุดทศนิยม
อย่าเขียน 5.0 mg ถ้าต้องการ 5 mg
อย่าเขียน .5 mg ถ้าต้องการ 0.5 mg
อย่าเขียน 5.0 mg ถ้าต้องการ 5 mg
อย่าเขียน .5 mg ถ้าต้องการ 0.5 mg
Discharge summary Discharge summary
เป็นเอกสารสำคัญสำหรับการให้รหัสและตั้งเบิก
แพทย์ต้องบันทึกด้วยลายมือที่อ่านง่าย ไม่ใช้คำย่อ
รักษาความสะอาดและความเป็นระเบียบในการบันทึก
ถ้าเขียนผิด ให้ขีดฆ่าและลงนามกำกับ ห้ามใช้น้ำยาหรือเทปลบคำผิด
ลงนามแพทย์ผู้สรุป และแพทย์ผู้รับรอง ที่สามารถระบุชื่อแพทย์ได้
Discharge summary Discharge summary
Principal diagnosis
Comorbidity
Complication
Other diagnoses
External causes
OR procedure
Non-OR procedure
Principal diagnosis Principal diagnosis
ต้องมี และมีได้เพียงโรคเดียวเท่านั้น
เป็นโรคที่เกิดกับผู้ป่วยก่อนรับไว้ในโรงพยาบาล และเป็นเหตุให้ต้องรับไว้รักษาในครั้งนี้
ถ้ารับไว้รักษาหลายโรค เลือกโรคที่รุนแรงที่สุด
ถ้ารุนแรงเท่ากัน เลือกโรคที่ใช้ทรัพยากรในการรักษามากที่สุด
Principal diagnosis Principal diagnosis
เลือกสรุปชื่อโรคที่เป็นการวินิจฉัยขั้นสุดท้าย (finaldiagnosis) เท่านั้น ซึ่งอาจเหมือนหรือแตกต่างกับการวินิจฉัยแรกรับ (provisional diagnosis)
ตัวอย่างการวินิจฉัยที่ใช่การวินิจฉัยขั้นสุดท้าย
Inevitable abortion
Labor pain
Principal diagnosis Principal diagnosis
ในกรณีของมะเร็ง เลือกมะเร็งที่สำคัญที่สุดที่ให้การรักษาในการรับไว้ครั้งนี้เป็นการวินิจฉัยหลัก
ถ้ารับไว้รักษามะเร็งปฐมภูมิ เลือกมะเร็งปฐมภูมิเป็นการวินิจฉัยหลัก และมะเร็งทุติยภูมิ (ถ้ามี) เป็นการวินิจฉัยร่วม
ถ้ารับไว้รักษามะเร็งทุติยภูมิ เลือกมะเร็งทุติยภูมิเป็นการวินิจฉัยหลัก โดยมีมะเร็งปฐมภูมิเป็นการวินิจฉัยร่วม
Principal diagnosis Principal diagnosis
ถ้ารับไว้รักษาโรคแทรกซ้อนของมะเร็ง หรือของการรักษามะเร็ง เช่น anemia, febrile neutropenia ถึงแม้จะไม่ได้รักษามะเร็งในการรับไว้ครั้งนี้ ให้ใช้โรคมะเร็งเป็นการวินิจฉัยหลัก
การรับผู้ป่วยมะเร็งไว้เพื่อ investigation แม้จะไม่ได้ให้การรักษาในการรับไว้ครั้งนี้ ก็ให้ใช้โรคมะเร็งเป็นการวินิจฉัยหลักเช่นกัน
Comorbidity Comorbidity
อาจไม่มี หรือมีหลายโรคก็ได้
เป็นโรคที่เกิดกับผู้ป่วยก่อนรับไว้ในโรงพยาบาล แต่ไม่รุนแรงเท่าโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลัก
มีความรุนแรงมากพอที่จะทำให้ผู้ป่วยเกิดความเสี่ยงเพิ่มขึ้น ต้องการการดูแลรักษา ต้องตรวจเพิ่มเติมต้องใช้ยาหรือเวชภัณฑ์
มักเป็นโรคเรื้อรัง เช่น เบาหวาน, ความดันสูง
Complication Complication
อาจไม่มี หรือมีหลายโรคก็ได้
เป็นโรคที่เกิดกับผู้ป่วยหลังจากรับไว้ในโรงพยาบาลอาจเกี่ยวข้องหรือไม่เกี่ยวข้องกับโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลักก็ได้
มีความรุนแรงมากพอที่จะทำให้ผู้ป่วยเกิดความเสี่ยงเพิ่มขึ้น ต้องการการดูแลรักษา ต้องตรวจเพิ่มเติมต้องใช้ยาหรือเวชภัณฑ์
มักเป็นโรคเฉียบพลัน อุบัติเหตุ หรือภาวะแทรกซ้อนของการรักษาพยาบาล
Other diagnoses Other diagnoses
อาจไม่มี หรือมีหลายโรคก็ได้ เกิดเมื่อใดก็ได้
ไม่มีความรุนแรงมากพอที่จะทำให้ผู้ป่วยเกิดความเสี่ยงเพิ่มขึ้น ไม่ต้องการการดูแลรักษา ไม่ต้องตรวจเพิ่มเติม ไม่ต้องใช้ยาหรือเวชภัณฑ์
มักเป็นโรคเล็กน้อย ไม่สำคัญ
แพทย์ไม่จำเป็นต้องบันทึก
OR procedure OR procedure
ในการรับไว้แต่ละครั้ง อาจผ่าตัดมากกว่า 1 ครั้ง
ในการผ่าตัดแต่ละครั้ง อาจผ่าตัดมากกว่า 1 ชนิด
แพทย์ต้องบันทึกการผ่าตัดให้ครบทุกครั้ง ทุกชนิด
ในการบันทึกการผ่าตัด ให้บันทึกเฉพาะ “เนื้องาน”ไม่ต้องบันทึกการเปิดเข้าสู่ร่างกาย เช่น Explor. Lap.,Craniotomy, Thoracotomy ยกเว้นเปิดเข้าไปแล้วไม่ได้ทำผ่าตัดอื่น
OR procedure OR procedure
แพทย์ควรบันทึกการผ่าตัดให้ละเอียด ชัดเจน และไม่ใช้อักษรย่อ
ในกรณีที่ทำผ่าตัดผ่านกล้อง แพทย์ต้องบันทึกว่าเป็นlaparoscopic หรือ hysteroscopic procedure ด้วยเสมอ
OR procedure OR procedure
ตัวอย่างการบันทึกการผ่าตัดที่ไม่ถูกต้อง
Explor Lap with TAH and BSO
Diag lap with omental biopsy
OR procedure OR procedure
ตัวอย่างการบันทึกการผ่าตัดที่ไม่ละเอียดและชัดเจน
Cesarean section
Tubal sterilization
Surgical staging
Non-OR procedure Non-OR procedure
บันทึกเฉพาะหัตถการที่สำคัญ เช่น
Tracheostomy
Continuous use of mechanical ventilator
Endoscopic examination
Peritoneal dialysis
Paracentesis
Venous cutdown
Non-OR procedure Non-OR procedure
ไม่ต้องบันทึกหัตถการที่ไม่สำคัญ เช่น
ทำแผล
ฉีดยา
สวนปัสสาวะ
ให้น้ำเกลือ
เจาะเลือด
ทำ EKG
External cause External cause
บันทึกเฉพาะในกรณีผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บหรือได้รับพิษ
ระบุว่าเป็นอุบัติเหตุ หรือถูกทำร้าย หรือทำร้ายตนเอง
ระบุว่าเหตุเกิดอย่างไร
ระบุว่าเหตุเกิดที่ใด
ระบุว่าเหตุเกิดขณะผู้บาดเจ็บกำลังทำอะไร
แนะนำให้เขียนเป็นภาษาไทย
Operative note Operative note
บันทึกทุกครั้งที่ทำผ่าตัด
มีองค์ประกอบที่สำคัญครบ ได้แก่ ชื่อผู้ป่วย,วันเวลาที่เริ่มและสิ้นสุดการทำผ่าตัด, ชื่อแพทย์ผู้ทำผ่าตัดและผู้ช่วย, การวินิจฉัยโรคก่อนและหลังผ่าตัด,สิ่งที่ตรวจพบระหว่างการผ่าตัด, ชนิดการผ่าตัดที่ได้ทำและรายละเอียดขั้นตอนการทำผ่าตัด
ไม่ใช้อักษรย่อ
อาจมีภาพเขียนหรือภาพถ่ายประกอบ
Consultation note Consultation note
บันทึกทุกครั้งที่มาให้คำปรึกษา
มีองค์ประกอบที่สำคัญครบ ได้แก่ การซักประวัติ,การตรวจร่างกาย, คำวินิจฉัย, และข้อแนะนำ
ระบุชื่อแพทย์ที่ให้คำปรึกษาอย่างชัดเจน
ใบให้คำปรึกษาผู้ป่วยในต้องเก็บไว้ในเวชระเบียนผู้ป่วยใน
ห้ามเขียนว่า “ดู OPD card”
Labor & delivery record Labor & delivery record
บันทึกความก้าวหน้าของการดำเนินการคลอด เช่นการเปิดของปากมดลูก, ระดับของส่วนนำ
บันทึกรายละเอียดที่สำคัญ เช่น ความดันโลหิต,เสียงหัวใจทารก, การหดรัดตัวของมดลูก, เวลาที่ถุงน้ำคร่ำแตกหรือเจาะถุงน้ำคร่ำ, ลักษณะของน้ำคร่ำ
บันทึกสรุปการคลอดครบถ้วน เช่น วัน-เวลาที่คลอด,วิธีคลอด, เหตุผลที่ทำสูติศาสตร์หัตถการ, เพศทารก,Apgar score, น้ำหนักทารกแรกคลอด, การเสียเลือด,ภาวะแทรกซ้อน
ข้อพึงระมัดระวัง ข้อพึงระมัดระวัง
แพทย์ต้องบันทึกการวินิจฉัยหลักเพียงโรคเดียวเท่านั้น
ตัวอย่างการวินิจฉัยหลายโรค
Preterm premature rupture of membranes
Ovarian cyst with DM with HT with diarrhea
ข้อพึงระมัดระวัง ข้อพึงระมัดระวัง
แพทย์ต้องไม่บันทึกโรคที่เกิดหลังรับไว้ในโรงพยาบาลเป็นการวินิจฉัยหลัก
ตัวอย่างการวินิจฉัยหลักที่มักจะผิด
Hospital acquired pneumonia
ข้อพึงระมัดระวัง ข้อพึงระมัดระวัง
แพทย์ต้องบันทึกการวินิจฉัยหลักให้ละเอียดที่สุด
โรคนั้นเกิดที่อวัยวะใด หรือส่วนใดของอวัยวะใด
โรคนั้นมีการจำแนกชนิดย่อยหรือไม่
การดำเนินโรคแบ่งเป็น acute หรือ chronic หรือไม่
ถ้าเป็นการติดเชื้อ ทราบชนิดของเชื้อหรือไม่
ถ้าเป็นเนื้องอก เป็นชนิดไม่ร้ายหรือเป็นมะเร็ง
ถ้าเป็นมะเร็ง เป็นชนิดปฐมภูมิหรือทุติยภูมิ
ข้อพึงระมัดระวัง ข้อพึงระมัดระวัง
ตัวอย่างการวินิจฉัยที่ไม่ละเอียด
Ectopic pregnancy
Endometriosis
Abortion
Renal failure
Shock
ข้อพึงระมัดระวัง ข้อพึงระมัดระวัง
แพทย์ต้องแสดงความมั่นใจในการวินิจฉัยโรคโดยไม่ใช้อักษรย่อ R/O เช่น
R/O Acute PID
ถ้าเห็นว่าน่าจะเป็นมากที่สุด ก็ให้วินิจฉัยว่าเป็นacute PID ได้เลย
ถ้าเห็นว่าไม่น่าจะเป็น เพียงแต่ต้องนึกถึงไว้ด้วย และไม่มีคำวินิจฉัยอื่น ให้บันทึกอาการที่รุนแรงที่สุดเป็นคำวินิจฉัยแทน เช่น abdominal pain
ข้อพึงระมัดระวัง ข้อพึงระมัดระวัง
แพทย์ต้องไม่บันทึกอาการหรืออาการแสดงเป็นคำวินิจฉัยหลัก ถ้าทราบว่าอาการหรืออาการแสดงนั้นเกิดจากโรคใด ให้บันทึกโรคนั้นเป็นการวินิจฉัยหลักแทน
ให้บันทึกอาการหรืออาการแสดงเป็นการวินิจฉัยหลักเฉพาะเมื่อแพทย์ไม่สามารถวินิจฉัยโรคได้ หรือเมื่อจำหน่ายผู้ป่วย (กลับบ้าน, หนีกลับ, ตาย หรือส่งต่อ)ก่อนวินิจฉัยโรคได้
ข้อพึงระมัดระวัง ข้อพึงระมัดระวัง
ทุกคำวินิจฉัยที่บันทึกใน discharge summary ต้องมีบันทึกของแพทย์เป็นหลักฐานสนับสนุนปรากฏอยู่ที่ใดที่หนึ่งในเวชระเบียน
คำวินิจฉัยที่มีการลงนามรับรองของรังสีแพทย์, พยาธิแพทย์ และแพทย์เฉพาะสาขาอื่นๆ ถือเป็นหลักฐานสนับสนุนได้
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่แพทย์มิได้ลงนามรับรอง ไม่สามารถใช้สนับสนุนการวินิจฉัยได้
ข้อพึงระมัดระวัง ข้อพึงระมัดระวัง
5% ของผู้ป่วยที่เสียชีวิตใน USA มีสาเหตุจากการใช้ตัวย่อในบันทึกการรักษา
ข้อพึงระมัดระวัง ข้อพึงระมัดระวัง
แพทย์ต้องไม่บันทึกโรคที่รักษาหายแล้วในอดีตเป็นคำวินิจฉัยโรคในการรับไว้ปัจจุบัน
Cancer
Tuberculosis
Corrected congenital anomaly
Fracture
Infertility
ข้อพึงระมัดระวัง ข้อพึงระมัดระวัง
แพทย์ต้องไม่บันทึกโรคของคนอื่นเป็นคำวินิจฉัยโรคของผู้ป่วย
ตัวอย่างโรคของคนอื่นที่แพทย์มักบันทึก
Anencephaly
Hydrocephaly
Down’s syndrome
ข้อพึงระมัดระวัง ข้อพึงระมัดระวัง
แพทย์ต้องไม่บันทึกการผ่าตัดที่ไม่ได้ทำระหว่างการรับไว้ครั้งนี้ (มักใช้อักษรย่อ S/P)
ตัวอย่างการผ่าตัดในอดีตที่แพทย์มักบันทึก
S/P Abdominal hysterectomy
S/P TR
S/P AP repair
ปัญหายิ่งใหญ่ที่สุดในงานเวชระเบียนคือปัญหายิ่งใหญ่ที่สุดในงานเวชระเบียนคือ
จะเขียนไปทำไม ถ้าไม่มีใครอ่านออกจะเขียนไปทำไม ถ้าไม่มีใครอ่านออก
ประเมินเวชระเบียน ประเมินเวชระเบียน
ประเมินอะไรประเมินอะไร
บันทึกผู้ป่วยนอก
บันทึกผู้ป่วยใน
ทั้งสองอย่าง
ประเมินใครประเมินใคร
แพทย์ประจำบ้าน
สถาบันฝึกอบรม
ทั้งสองอย่าง
Discharge summary Discharge summary
ประเด็นที่ตรวจสอบประเด็นที่ตรวจสอบ
Yes
No
บันทึกโรคหลักถูกต้อง มีโรคเดียว และมีหลักฐานสนับสนุน
1
0
บันทึกโรคร่วมถูกต้อง ครบถ้วน และมีหลักฐานสนับสนุน
1
0
บันทึกโรคแทรกถูกต้อง ครบถ้วน และมีหลักฐานสนับสนุน
1
0
บันทึกสาเหตุภายนอกถูกต้อง
1
0
บันทึกการผ่าตัดถูกต้อง และครบถ้วน
1
0
บันทึกหัตถการถูกต้อง และครบถ้วน
1
0
บันทึกชนิดและสถานะการจำหน่ายถูกต้อง และครบถ้วน
1
0
ไม่ใช้อักษรย่อ
1
0
ลายมืออ่านง่าย
1
0
ลงนามแพทย์ผู้สรุปและรับรอง ระบุได้ว่าเป็นใคร
1
0
รวมคะแนน
1010
Informed consent Informed consent
ประเด็นที่ตรวจสอบประเด็นที่ตรวจสอบ
Yes
No
บันทึกชื่อและนามสกุลผู้ป่วย
1
0
บันทึกวันที่ที่ให้การยินยอม
1
0
บันทึกชื่อและนามสกุลผู้ให้การยินยอม
1
0
บันทึกว่าผู้ให้การยินยอมมีความสัมพันธ์อย่างไรกับผู้ป่วย
1
0
บันทึกแผนการรักษาและทางเลือก (ถ้ามี) ที่แจ้งให้ทราบ
1
0
บันทึกความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น ที่แจ้งให้ทราบ
1
0
ผู้ให้การยินยอมลงนาม หรือพิมพ์ลายนิ้วมือ
1
0
ระบุได้ว่าผู้ลงนามยินยอมเป็นใคร
1
0
พยานลงนามครบ
1
0
ระบุได้ว่าพยานเป็นใคร
1
0
รวมคะแนน
1010
Admission note Admission note
ประเด็นที่ตรวจสอบประเด็นที่ตรวจสอบ
Yes
No
บันทึกอาการสำคัญ
1
0
บันทึกประวัติปัจจุบัน
1
0
บันทึกประวัติอดีต และประวัติครอบครัว
1
0
บันทึกประวัติการแพ้ยาหรือสารเคมี
1
0
บันทึก Vital signs ครบถ้วน
1
0
บันทึกผลการตรวจร่างกายทุกระบบ
1
0
บันทึกการวินิจฉัยแรกรับ
1
0
บันทึกแผนการรักษา
1
0
ลายมืออ่านง่าย
1
0
ลงนามแพทย์ผู้บันทึก และระบุได้ว่าเป็นใคร
1
0
รวมคะแนน
1010
Progress note Progress note
ประเด็นที่ตรวจสอบประเด็นที่ตรวจสอบ
Yes
No
บันทึกทุกวันใน 3 วันแรก
1
0
บันทึกทุกครั้งเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ
1
0
บันทึกตามหลัก S-O-A-P
1
0
ลายมืออ่านง่าย
1
0
ลงนามแพทย์ผู้บันทึก และระบุได้ว่าเป็นใคร
1
0
รวมคะแนน
55
Physician’s order Physician’s order
ประเด็นที่ตรวจสอบประเด็นที่ตรวจสอบ
Yes
No
บันทึกชื่อยาชัดเจน ไม่ใช้อักษรย่อ
1
0
บันทึก strength ของยา (ถ้าจำเป็น)
1
0
บันทึกวิธีบริหารยาชัดเจน
1
0
ลายมืออ่านง่าย
1
0
ลงนามแพทย์ผู้สั่งการรักษา และระบุได้ว่าเป็นใคร
1
0
รวมคะแนน
55
Nurses’ note Nurses’ note
ประเด็นที่ตรวจสอบประเด็นที่ตรวจสอบ
Yes
No
บันทึกแรกรับครบถ้วน
1
0
บันทึกฟอร์มปรอทครบถ้วน
1
0
บันทึกบันทึกการให้ยาครบถ้วน
1
0
บันทึกการวินิจฉัยทางการพยาบาลครบถ้วน
1
0
บันทึกการวางแผน กิจกรรมการพยาบาล และการประเมินผล
1
0
บันทึกครบทุกเวร
1
0
บันทึกสิ้นสุดการพยาบาลเมื่อจำหน่าย
1
0
บันทึกการวางแผนก่อนจำหน่าย
1
0
ลายมืออ่านง่าย
1
0
ลงนามผู้บันทึกทุกครั้ง และระบุได้ว่าเป็นใคร
1
0
รวมคะแนน
1010
Operative note Operative note
ประเด็นที่ตรวจสอบประเด็นที่ตรวจสอบ
Yes
No
บันทึกวันที่ที่ทำผ่าตัด
1
0
บันทึกการวินิจฉัยก่อนผ่าตัด
1
0
บันทึกการวินิจฉัยหลังผ่าตัด
1
0
บันทึกสิ่งตรวจพบจากการผ่าตัด
1
0
บันทึกชนิดการทำผ่าตัด
1
0
บันทึกขั้นตอนการทำผ่าตัด
1
0
บันทึกชนิดการให้ยาระงับความรู้สึก
1
0
บันทึกรายละเอียดการให้ยาระงับความรู้สึก
1
0
ลายมืออ่านง่าย
1
0
บันทึกชื่อผู้ทำผ่าตัด ผู้ช่วย และผู้ร่วมงาน
1
0
รวมคะแนน
1010
Summary Summary
ประเด็นที่ตรวจสอบประเด็นที่ตรวจสอบ
เต็ม
ได้
Discharge summary
10
Informed consent
10
Admission note
10
Progress note
5
Physician’s order
5
Nurses’ note
10
รวมคะแนนสำหรับ Non-surgical case
5050
Operative note
10
รวมคะแนนสำหรับ Surgical case
6060